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長期照顧服務法第七條保留條文談我國長期照顧發展的困境與願景中國文化大學社會福利學系副教授 上會期立法院通過的民生法案當中，最被關注的當屬《長期照護服務法》。這大概是繼全民健康保險法、國民年金法以來，最倍受關注的社會福利法案。 雖然多數大眾媒體都報導長期照護服務法已經一讀通過，但事實上，重要條文大概都被保留，本會期才會啟動政黨協商來討論爭議的條文。然而，保留條文多為爭議議題，議題包括長期照顧基金的財源、長照人員的管理、長照服務單位的收費、申訴與公評人、審議會的職權與外籍看護工是否納入等。誠然，衛政與社政已經整併為衛生福利部，但兩單位與民間團體的思維卻南轅北轍，衛政單位與學者認為送立法院審議的母法規範應確立大方向即可，但社政單位及民間團體立基於過去修法與參與的經驗，認為母法是引導政策制訂的準則，需要審慎為之。依據長期照顧服務法行政院版第一條之立法宗旨：「為健全長期照護服務體系之發展，確保服務品質，保障接受長期照護者之權益，特制定本法」。但回顧台灣這十多年來長期照顧相關政策與法規，針對品質或服務發展的政策琳瑯滿目，問題的徵結點並非沒有政策或法規，而是在於穩定財源與人力供給的議題。 本次長期照顧服務法七項保留條文當中，最具爭議者且無法出現共識者為第五十二條，「個人看護者，除應接受中央主管機關公告指定之訓練外，不適用本法。個人看護者為外國人時，其服務對象之評估，準用第七條第二項之規定」外籍看護工之補充訓練之經費來源、以及長期照護保險實施後新聘外籍看護工聘僱之逐步落日」。這裡所謂的個人看護者就是過去慣稱的病患服務員，原先之「病患服務員」與「居家服務員」分屬於衛政及社政體系，病患服務員似乎限定了其服務對象為有病的民眾，居家服務員則以為只在居家或社區提供服務，未能涵蓋照顧機構。為避免造成各種混淆與困惑，自2003年統一改稱為「照顧服務員」，其角色功能之定位為對於案主提供生活照顧及協助，也是長期照護人力中提供生活照護之主要人力(葉淑惠 and 楊麗玉 2003)。再者，為促使病患服務員與居家服務員之就業市場相互流通，並訂定整合性訓練課程，內政部於2003年頒訂「照顧服務員訓練實施計畫」明文規範照顧服務員所提供之服務項目為：（1）家務及日常生活照顧服務；（2）身體照顧服務；（3）在護理人員指導下執行病患照顧服務之輔助服務，但服務範疇不得涉及醫療行為及護理行為。符合資格之受訓對象為具本國國籍或領有工作證之外籍人士，且年滿十六歲以上，國民小學畢業者；而其訓練課程時數為核心課程50小時 及實習課程40小時，合計90小時。 自2003年培訓之今，目前我國照顧服務員結業訓練者已超過七萬人，從事照顧服務工作者不到36,188人，不到培訓人數的半數；更值得注意的是，選擇在24小時長期照顧機構內就業者為17,884人，選擇擔任醫院個人看護者約12,000人，選擇擔任居家服務員者人數最少，僅有6,304人，僅佔總培訓人數8%，顯示人力培訓與就業之間存在很大落差(吳淑瓊, 陳亮汝 et al. 2013)。事實上，台灣照顧服務人力之所以出現培訓與就業很大的落差，主要原因來自外籍看護工此一競爭對象。本國籍的照顧服務人員參加職前訓練的90小時學習成本不僅是由政府全額補助，照顧服務員亦於2009年納入勞基法，享有勞基法保障薪資、工時與福利待遇；居家服務員且因工作型態為鐘點派遣制，時薪為180元1，工作內容係由督導與雇主簽訂服務契約並確認工作內容，遭遇工作項目難以釐清或與雇主出現爭議時，亦由居家服務督導出面協商，工作條件與工作內容相對明確與獲得保障；且為「懲罰」家庭外籍看護工的雇主將居家就業機會釋放給外國籍照顧服務人力，台灣政府嚴格排除聘僱外勞家庭獲得居家式服務的補助2；換言之，原本由台籍居服員提供服務的個案，一旦申請外勞，台灣政府就會終止居家服務的補助。期待透過居家服務雙軌分立的制度制裁聘請外勞的家庭，藉此保障台籍居服員的工作機會。 然而。圖一顯示，即使台灣每年積極培訓照顧服務員，但實際上擔任居家服務員者實屬少數。以2012年為例，當年已累計培訓83,797人，但投入居家服務行列者僅有7,079人，僅佔培訓人數的8.4%，且不到當年度家庭外籍看護工人數的3.7%。顯示台灣政府針對台籍與外籍居家服務員設計的職業區隔制度不僅沒有發揮預期勞動機會保障的效果，家庭外籍看護工反而取代台籍居服員工作機會(陳正芬 2011)。 圖一：台籍照服員培訓、居家服務員就業人數與外籍家庭看護工人數之比較
檢視台灣目前聘僱外籍勞工狀況，目前已有超過40萬位外籍勞工，一半是在工廠上班，已被納入勞基法保障，工時與最低薪資與本籍勞工連動；而另一半人數超過20萬的家庭外籍看護工，自1992年迄今，領取的月薪都是15,840元，工時與工作權益缺乏法令保障。而對關心照顧者權益的家總來說，任何提供兒、婦、老、少、殘照顧的人都是照顧者如今關注移工權益，亦因為他們也是照顧者，同樣需要被關心與注意！ 事實上，照顧者的睡眠障礙問題、照顧導致的身體負荷與經濟困頓等議題一直是學術界與實務界關注的重點，所以家總2年前在二二公園舉辦「我要睡覺」記者會，希望在已實施受雇主週休二日的台灣，照顧者至少可以獲得週休一日的機會….也就是希望衛生署（現為衛生福利部）將喘息服務從現行的14天擴大為48天，讓照顧者在週休一日的假期，可以好好睡個覺或外出走走，但卻遲遲未能或得主管機關的回應….再者，自1992年開放家庭外籍看護工引進至今，本籍與外籍照顧人力的聘僱始終維持互斥原則，也就是「有外勞，沒服務」，但受限於長期照顧體系缺乏穩定財源限制之下，即使聘僱外勞，也陷入「沒外勞，服務少」之困境。 家總與TIWA在本次修法主張上，一直希望將家庭外籍看護工納入長期照顧服務法定義的人力之列，讓他們擁有職前、在職訓練與適當休息的機會，唯有如此，照顧服務品質方能朝向穩定與提昇的方向邁進！雖然許多雇主否認剝削外勞，認為要求外勞與被照顧者同住一室，24小時365天全年無休的照顧是因為被照顧者「需要」密集的保護性照顧，況且，當初，「我也是這樣照顧啊！」更是絕大多數家庭外籍看護工雇主的心聲…. 然而，雇主要求外籍看護工超時超量工作的結果即是照顧品質的下降，例如外籍看護工因身體與情緒負荷，致使工作時打瞌睡或精神不濟，結果就是因疏忽而導致被照顧者跌倒受傷；或當被照顧者出現管路脫落當下，因擔心被責罵而隱瞞事實，反而讓被照顧者出現侵入性肺炎或尿道感染，照顧者可能需耗費更多時間與精力照顧。 與其控訴台灣民眾何以超時與超量聘僱外籍看護工，我們應面對並理解照顧者與被照顧者對各項長期照顧服務使用的掙扎與矛盾情緒，然後在支離破碎的長期照顧服務網絡中，試圖摸索出外籍看護工、本國籍照顧服務員與雇主三方可以彼此共融的基礎與議題結盟的行動可能，而這個可能就在立法院研議中的長期照顧服務法當中…期待外籍與本籍照顧服務員兩個照顧人力來源跳脫互斥原則，邁向相互補充與支持的方向，這才是高齡化與高婦女勞動參與率的台灣社會需要的長期照顧服務法。 除此之外，相對被忽略的法條是三十四條，也就是長期照顧服務的申訴與陳情機制，少數立法委員期待除了現有的陳情機制，建議應納入國外行之多年的公評人（Ombudsman）制度，讓服務使用者的權益更有保障。 然而，何謂公評人？公評人制度會讓長期照顧服務的使用更公平嗎？與現有的機構評鑑制度有何差異？我想是很多人共同的疑問，亦是照顧機構服務提供者的擔憂，也就是該制度的引進可能不會解決問題，反而疊床架屋！ 就字面上翻譯，公評人（Ombudsman）意涵為人權擁護者、專門調查人民對公職人員所提控告的特派員或視察官。最早的公評人制度是由瑞典在1809年創設，該制度定義的公評人是指「代替國民解決不滿，以及確保行政適當執行而獨立行動者」；換言之，也就是代替當事人為維護當事人利益而採取行動者。相較於一般公民，失能者更缺乏行使公民權的能力，因此長期照顧體系針對沒有家人探視的弱勢失能者，為避免這群人在照顧機構內發生被忽視，甚至被虐待的狀況時，由長期照顧體系派出公評人，定期訪視這些弱勢的長期照顧服務使用者，並監督服務品質。 發展至今，許多國家的長照公評人延伸成為政府所聘任、具有獨立調查法定權力的弱勢代言人；如果民眾申訴或陳情後，無法獲得長期照顧機構或甚至地方主管機關的回應時，長照公評人可以介入調查，對長照體系中因管理不當而導致的不公正現象，進行調查，糾正地方政府或服務提供者的管理措施或流程。 以美國為例，美國的長期照顧公評人方案（Long Term Care Ombudsman Program ，簡稱LTCOP）始於1972年，一開始選定五個護理之家試辦機構住民申訴的陳情方案；後來因成效良好，聯邦政府老人局開始鼓勵州政府申請聯邦補助款來推動該州的公評人制度，1978年，美國國會修訂美國老人法案（Older American’s Act），要求各州都必須設置長期照顧公評人方案。到了1992年，美國老人福利法再度修法，國會要求聯邦政府設立國家公評人資源中心（National Long-Term Care Ombudsman Resource Cente，簡稱NORC），期待NORC成為推動各州長照公評人的資源中心，確保消費者的聲音或意見可以被制度聽見與解決。 直接進NORC網站，公評人之定位其實已經遠遠超過當初僅處理機構住民投訴與抱怨的範圍，其職責包括：解決住民對照顧機構的抱怨；教育消費者與長期照顧服務提供者關於住民權益與照顧品質的資訊；鼓勵社區透過志願參與機會投入；提供社會大眾、照顧機構與服務使用者關於住民權益、政策或法令相關議題與資訊；透過倡導，提升機構式、社區式與居家式服務使用者的權益與品質等。顯示NORC立基於機構式服務的陳情與處理經驗，發展為各式長期照顧服務的權益倡導者；另一方面，也提供服務使用者有關服務選擇的相關權利，以及應具備的政策等重要資訊。 回到台灣當下，一讀通過的長期照顧服務法被戲稱「長期照顧管理法」，認為這部法案缺乏規劃台灣長期照顧服務願景的企圖。如果上述多項保留待協商的法條可以獲得更多討論，或許台灣的長期照顧服務體系有可能朝向服務更公平與資訊分享更公平的方向邁進。更重要的是，如果透故此次制訂長期照顧服務法的契機，釐清長期照顧政策目標之意涵，即接受服務者與照顧者之尊嚴與權益得以獲得保障，整合外籍與本籍照顧服務員不同國籍的照顧人力資源，將會讓進入高齡社會的台灣得以有能力因應越來越沈重的照顧負荷。 文章註解： 陳正芬 (2011). "雙軌分立的長期照顧體系：照顧服務員國際與品質的抉擇岔路." 台灣社會研究季刊 85: 381-395. 葉淑惠 and 楊麗玉 (2003). "發展病患服務員與居家服務員整合性課程及配套措施." 長庚護理 14(1): 31-41.
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